*仅供医学专科东说念主士阅读参考

拟定的楔形切除以及相应的术前定位是否合理？

撰文 | 叶建明

6月，北京海淀区医学会出具一则一级甲等医疗事故坚韧效果：一位31岁女性在肺结节切除手术的术前穿刺定位中发生不测，临了抢救无效离世。

肺结节，尤其是直径≤2cm的结节，由于存在进展为肺部性病变的可能，已成为临床诊疗中亟待处分的问题。本着“不外度”“可以过”的两“不”原则，以步调肺结节的临床诊疗为目的，《直径≤2cm肺结节胸外科合理诊疗中国大家共鸣（2024）》最新发布。连合大家共鸣意见，让咱们一说念来望望这则病例中值得探讨和更动之处。

（一）事件端倪

1、查出肺结节：

女子叫毛星星（假名），于2022年体检，CT自大左肺上叶前段有一个纯磨玻璃结节，大小约7×8mm，可见“毛刺征”。检验辅导，该结节系LU-RADS 4B类，早期可能性大。大夫怀疑炎症，嘱服消炎药后一个月复查。同庚9月5日，她服药一个月其后到某三甲病院A作念CT复查。CT检验敷陈称：双肺支气管血管理明晰，双肺见多发小结节影，较大者位于左肺上叶，鸿沟清，呈磨玻璃状，周围见短毛刺，直径约4mm。该敷陈单同期注明，“左肺上叶结节，不排斥肺癌，请连合临床。双肺多发结节，议论良性病变可能，请连合临床并随诊不雅察。”针对这份检验敷陈单，该院大夫建议随访。

2、建议手术：

患者不省心，遂于2022年10月9日，于北京另外一家三甲病院B胸外科就先前两份影像敷陈商榷，“该大夫怀疑是早期肺癌，称已有手术指征，可接收楔形切除法进行切除，创伤小、复原快，对躯壳莫得影响，还建议到他多点执业的北京市三甲病院C作念手术，届时我方切身主刀。”患者于10月10日住进了C院。

3、穿刺出事：

2022年10月12日朝晨7时傍边，医护东说念主员前来病房接毛星星去作念术前穿刺定位，大夫在局部麻醉后作念术前穿刺定位，不测发生了，毛星星被120先转送到3家病院救治，2022年12月4日下昼4时傍边，经医护东说念主员全力抢救无效，最终离世。

4、坚韧效果：

医疗坚韧效果为胸膜反映引起腹黑骤停，周围肺组织未见肿瘤细胞。

大家坚韧称，毛星星左肺上叶可见一针样物（金属细丝）刺进，况兼该处脏层胸膜与左侧第3肋至第4肋壁层胸膜细巧粘连，“左肺上叶穿刺定位处过甚周围肺组织呈炎症改变，未见肿瘤细胞。”此外，现存临床病历尊府自大，毛星星作念穿刺定位时的症状和推崇合乎胸膜反映所致。2023年3月8日，该坚韧机构出具坚韧意见称：“毛星星合乎左侧胸腔镜穿刺后发生胸膜反映，并继发缺血缺氧性脑病、交融性小叶性肺炎及肺出血、右肺脓肿，终因多器官功能繁难而示寂。”坚韧为一级甲等医疗事故。

2024年6月，医学会出具坚韧论断称，笔据有关礼貌，经大家组酌量合议以为，该医疗行为存在医疗纰缪与纰缪，其中医疗行为的纰缪与患者示寂之间存在因果关联，组成一级甲等医疗事故。患者在行“CT指引下经皮穿刺肺结节补助定位术”经过中，突发严重胸膜反映导致心跳呼吸骤停，属于荒废并发症，抢救困难；医方在完成气管插管后的抢救经过合乎医疗行为惯例。建议医方承担次要包袱。

（二）连合《直径≤2cm肺结节胸外科合理诊疗中国大家共鸣（2024）》谈谈此例重心问题

咱们将针对以下4个问题张开酌量：

1、该病例前期筛查是否合理？

2、早期肺癌的怀疑是否合理？究竟需不需要手术切除？

3、是否符捏术指征、作念到术前评估？

4、拟定的楔形切除以及相应的术前定位是否合理？

1

关于年仅31岁的年青女性，CT筛查是否合理？

共鸣意见1：肺部LDCT看成筛查肺部肿瘤的错误检验，推选40岁及以上东说念主群每年完善肺部LDCT筛查，40岁以下东说念主群每2～5年完善肺部LDCT筛查（ⅡA）。

不雅点：该病例中患者31岁，行胸部CT筛查并不违犯共鸣意见。

2

早期肺癌的怀疑是否合理？究竟需不需要手术切除？

在大家共鸣中，6-10mm间纯磨玻璃结节的随访战略推选如下：共鸣意见9：初次发现6～10mm pGGN/mGGN建议3个月复查肺部HRCT，如随访后结节无较着变化，建议每半年复查肺部HRCT；如随访后结节进展，建议手术颐养或每3个月复查肺部HRCT（ⅡB）。

不雅点：按共鸣意见，毛星星的肺结节是纯磨玻璃密度，7×8mm，应该是3个月复查HRCT。因议论炎性可能，给予口服消炎颐养天然是可行的。初诊发现大夫建议先试口服消炎是合理，亦然合乎大家共鸣意见的。

复查效果辅导：双肺见多发小结节影，较大者位于左肺上叶，鸿沟清，呈磨玻璃状，周围见短毛刺，直径4mm。这其中有两个问题：一是休止时间才1个月，要是如实是炎症性，并不一定会在较短时间内接纳，而延迟随访休止则可能届时复查就接纳皆备了；二是初次7×8mm的与复查4mm的是否阐发是并吞处。

这在坚韧大家论断中的意见是：

经阅读、比拟A病院的胸部CT片及敷陈，以及B病院的胸部CT片及敷陈，以为“左肺上叶结从简7×8mm，大小未见较着变化，余眇小结节灶有接纳，抗感染颐养灵验。这评释收集与媒体中说随访一经接纳减轻了还仍然给予手术的说法较着是存在进出的。

换个角度来说，主病灶莫得较着接纳好转，虽然按大家共鸣是“随访无较着变化，建议每半年复查肺部HRCT”，而不是飞速手术。

是以只凭影像复查前后对比以及大家共鸣意见，给予飞速手术较着有些操之过急。手术时机的把握单纯看并不是相配合理的。

3

连合患者具体情况，手术选拔也存在一定合感性，应该以为具有相敌手术适合证：

共鸣意见16：胸膜下结节，如议论恶性可能，可晋升手术优先级。深部结节，如议论恶性度不高，建议裁汰手术优先级。部分上风结节楔形切除手术，可评估行无管（免胸腔引流管、导尿管、气管插管等）手术，致使白昼手术（ⅡA）。

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不雅点：在后续病院的辩诉中，咱们发现存这么的说辞：患者毛星星有生养议论，经屡次就诊后，选拔手术切除以明确会诊，合乎相敌手术适合证。

在临床上，要是女性有生养需求的年岁，因有备孕需求时，无法按大家共鸣中推选的时工夫隔随访，而病灶又位于不祥局部楔形切除的前提下，去除病灶，免于不时的CT随访较着又是合乎临床有贪图的。亦然合乎共鸣中“胸膜下结节，如议论恶性，可晋升手术优先级”这一意见的。

4

拟定楔形切除的合感性：

共鸣意见19：对位于肺外1/3、直径≤2cm，CTR≤0.25的GGN首选楔形切除，加或不加肺门淋巴结采样（ⅡA）。

不雅点：关于年仅31岁，庞大躯壳健康的患者，术前惯例评估与检验应是莫得极端的不适捏术的情况存在的。至于选拔楔形切除并术前定位，按大家共鸣中的意见，毛星星的病灶位于肺外周，纯磨玻璃密度，首选楔形切除是合理的。

定位总体的严重并发症发生率并不高。常见的是气胸、极少出血，以及不同定位妙技时相应的其他并发症，比如定位针移位零散、定位胶导致栓塞等，临床中因胸膜反映导致心跳骤停的病例极其荒废。

（三）临床大夫的反想与该接纳的教训

事件一经发生，错误是接纳如何的教训。胸膜反映即使无法先见，也有不可控性，但左右临床两大问题具有弥留道理：一是如何毅力肺结节，更好把握手术指征；二是发生穿刺并发症后的处理和抢救能进一步更动。

1

肺磨玻璃结节并不都是早期肺癌：

其实肺结节即使是磨玻璃密度也不老是肺癌。要是将原位癌与不典型增生也不算在肺癌内的话，那更多结节都不是肺癌；即使算在内，肺泡上皮增生、慢性炎、纤维增生、肺泡休止增宽、细支气管腺瘤等也都可以推崇为磨玻璃密度且延续存在却不是肺癌。

是以毛星星的肺结节，虽然休止1月余复查仍存在，但并弗成只以此就议论是早期肺癌，就倾向或动员她手术。而且如前文所述，随访的休止是稍显短了些的。

2

议论是肺癌也不是越早处理越好：

其实查出肺磨玻璃结节，尤其是纯磨玻璃密度的，议论肺癌也并不一定要飞速处理。磨玻璃密度肺癌不同于传统肺癌，随访到有一定风险再侵略处理不会贻误病情，不影响预后。由于肺结节以及磨玻璃肺癌的无数深切是最近十多年的事，而指南共鸣的好多理念与表述由于需要循证依据，仍停留在传统肺癌的不雅念里，现在即使在医疗行业里面，对待肺结节，对待磨玻璃肺癌的意见亦然相对紊乱的、不一致的。

只须在跟着东说念主们对肺结节与磨玻璃肺癌的毅力握住地加深，并有更多前瞻性的磋商与数据相沿，身手冉冉更新或改写指南或共鸣。其实于我个东说念主来说，一直在命令出台专诚针对磨玻璃密度肺癌的诊疗指南，来步调现在相对紊乱的肺结节诊疗近况。

3

术前定位方面的想考：

肺癌要是需要肺叶切除的，术前就无谓定位；若早期肺癌妥贴亚肺叶切除的，拟施行肺段切除，术前完善三维重建贪图，也不需要穿刺定位；而若楔形切除，除非剖解位置容易径直定位到病灶处，为了更为精确与领域更小的切除，选拔术前定位是普遍的作念法。

如何提高穿刺定位的见效用，减少并发症，不同病灶位置选拔更为灵验的定位要领，其实临床上也要把稳议论和选拔的。咱们多年以来，最常用的定位妙技一是钩针定位，一是医用胶定位。这两种都需要CT指引下肺穿刺。咱们转头的关于医用胶的履历是：

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4

突发事件的处理：

术前的穿刺定位一般都是在介入科或影像科进行，与患者在平庸病房或手术室发生空发事件的总体处理上仍可能存在一定的分手。应该加强有关抢救药品、器材方面的储备，并在施行穿刺定位经过中，应该有更有履历的高年资的临床大夫相随，一朝出现突发情况，能更灵验处理。

小结

肺结节，尤其是磨玻璃密度早期肺癌是不同于传统实性密度的肺癌的一类新的疾病类型，咱们要与时俱进，转头履历，并早于指南与共鸣个体化、个性化议论，抽象比权量力，不教条、不古板，充分与患方疏通，既不夸大病情过度颐养，也不外于放任而延误病情，从而把握好侵略处理的最好时机，实在站在患者利益的角度来议论问题，才是大夫应该努力作念的。

参考文件

[1]胡坚,支修益,刘伦旭,等.直径≤2cm肺结节胸外科合理诊疗中国大家共鸣（2024）[J/OL].中国胸心血管外科临床杂志,1-13[2024-07-25].

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1492.R.20240716.1432.002.html.

作家先容

叶建明

杭州市第一东说念主民病院胸外科主任医师。

擅长肺小结节影像特征分析与微创手术颐养。多家医学专科网站收集课讲课大家。专注于肺结节诊疗并相持进展行临床病例分析与履历共享近十年。胸外科大夫里对肺结节良恶性影像特征有特有倡导，肺结节影像判断大家里又具外科临床想维，深获结友们深嗜和信任的胸外科大夫；在匡助结友科学感性濒临查出的肺结节，幸免焦虑与过度颐养、把握手术时机方面惠及肺结节患者无数。并提议磨玻璃肺癌不同于传统肺癌的一类新的疾病的不雅点，命令出台专诚针对磨玻璃肺癌的诊疗指南，以步调现在相对紊乱的肺结节诊疗近况。

包袱裁剪：Lin

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